Spremljanje in menjava zdravljenja

Adherenca pri zdravljenju je, zlasti pri kroničnih boleznih, ključnega pomena za zagotavljanje uspešnosti zdravljenja.1 Adherenca jemanja zdravil pri bolnikih z MS se giblje med 60 in 90 %.2

Slaba adherenca zdravljenja MS je pogosto povezana z večjim tveganjem za zagon in hospitalizacijo, posledično pa se poveča verjetnost za težave z mobilnostjo, višjo stopnjo umrljivosti in višjimi zdravstvenimi stroški.3,4

S slabo adherenco jemanja zdravil za MS so povezani številni dejavniki, in sicer: starost, spol, družbeno-ekonomski status, komorbidnosti, pozabljivost, tesnoba, depresija, kognitivne spremembe, oblika MS, občutek nezadostne učinkovitosti zdravil ter neželeni dogodki, povezani z zdravljenjem.2,5,6

Vse bolj je očitno, da je izbira zdravljenja ob upoštevanju bolnikovih želja in potreb bistvenega pomena za ustrezno adherenco pri zdravljenju. Zato je bistvenega pomena, da se bolnik čim pogosteje vključuje v procese odločanja in prispeva k obvladovanju svoje bolezni.7

Viri

1. Haase R, et al. Therapy satisfaction and adherence in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis: the THEPA-MS survey. Ther Adv Neurol Disord. 2016;9(4):250–263.

2. Fernández O, et al. Adherence to interferon β-1b treatment in patients with multiple sclerosis in Spain. PLoS One. 2012;7(5):e35600.

3. Steinberg SC, et al. Impact of adherence to interferons in the treatment of multiple sclerosis: a non-experimental, retrospective, cohort study. Clin Drug Investig. 2010;30(2):89–100.

4. Osterberg L, et al. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005;353(5):487–497.

5. Evans C, et al. Adherence and persistence to drug therapies for multiple sclerosis: a population-based study. Mult Scler Relat Disord. 2016;8:78–85.

6. Mckay KA, et al. Determinants of non-adherence to disease-modifying therapies in multiple sclerosis: a cross-Canada prospective study. Mult Scler. 2017;23(4):588–596.

7. Rieckmann P, et al. Unmet needs, burden of treatment, and patient engagement in multiple sclerosis: A combined perspective from the MS in the 21st Century Steering Group. Mult Scler Relat Disord. 2018 Jan; 19:153-160.

S prihodom novih visoko učinkovitih zdravil za zdravljenje MS, ki poteka z zagoni, se spreminja način obravnave in zdravljenja bolnikov z MS. Medtem ko sta bila v preteklosti cilja zdravljenja zmanjšanje letne stopnje zagonov in obvladovanje njihovih posledic, sedaj glavni cilj postaja bolezen, pri kateri ne najdemo znakov aktivnosti bolezenskega procesa (angl. No Evidence of DIsease Activity, NEDA).1,2

Sam koncept NEDA, ki je ob uvedbi vključeval 3 parametre (odsotnost zagonov, odsotnost napredovanja bolezni in odsotnost znakov aktivnosti na magnetnoresonančnem slikanju), se še nadalje razvija.1,3 Dodatno so bili vanj vključeni drugi kriteriji, kot so možganska atrofija in kognitivni upad, nekateri avtorji pa predvidevajo, da bo koncept NEDA v prihodnosti morda vključeval tudi bolnikova poročanja (angl. Patient Reported Outcomes, PROs), prizadetost sive možganovine in druge biooznačevalce, kot so nevrofilamenti lahkih verig (NfLs).4–8

Dandanes velja, da je pri MS pomemben čas (Time Matters in MS), saj je zmožnost možganskega obnavljanja omejena in sčasoma postane manj učinkovita, kar podpira pomembnost zgodnjega zdravljenja.9–13

Čeprav je napredovanje MS pogosto povezano z gibalno oviranostjo, ima kognitivni upad pomembnejši vpliv na zmožnost bolnikov za delo kot na gibanje.9,14 Dokazi kažejo, da se kognitivni upad pojavi že v začetnem obdobju MS in ga najdemo tudi pri bolnikih z radiološko izoliranim sindromom, ki je sumljiv za razvoj MS.9,15,16 Tudi pri MS torej velja reklo: "Čas so možgani" (angl. Time is brain in MS).13

Zato je pomembno določiti nove cilje zdravljenja in aktivno spremljati rezultate, kar povečuje kompleksnost vodenja bolnikov z MS.17 Ena od naravnih posledic takšne kompleksnosti je lahko višja stopnja neodločnosti pri zdravljenju, ki jo opredelimo kot odsotnost uvedbe terapije še nezdravljenim bolnikom kot tudi odsotnost eskalacije terapije pri bolnikih, pri katerih kljub zdravljenju terapevtski cilji niso bili doseženi.18,19

V študiji Saposnik s sod. iz leta 2017 avtorji omenjajo, da naj bi bila takšna neodločnost pri zdravljenju prisotna pri 7 od 10 zdravnikov, ki zdravijo bolnike z MS. Ta podatek so pozneje potrdili tudi v raziskavi Almumusalam et al. 2019, ki so v Kanadi, Argentini, Čilu in Španiji ugotovili 72,8-odstotni delež neodločnosti pri zdravljenju.17,20

V Preglednici 1 so navedeni glavni dejavniki, ki vplivajo na neodločnost pri zdravljenju MS, pri čemer je očiten tudi vpliv kompleksnosti bolezni in bolnika.21

Dejavniki, povezani z zdravnikom Dejavniki, povezani z bolnikom Dejavniki, povezani z zdravstveno oskrbo
Jasni cilji niso opredeljeni Demografski podatki (npr. visoka starost) Pomanjkanje smernic
Napake v oceni tveganja Napačna razlaga klinične aktivnosti (npr. neonesposabljajočih zagonov) Obseg in financiranje imunomodulatornih zdravil
Neustrezno prepoznavanje komorbidnosti, ki lahko vplivajo na rezultat zdravljenja Radiološka aktivnost bolezni Pomanjkljiv dostop do zdravniškega posveta
Podcenjevanje bolnikovih potreb Odpor do sprememb Pomanjkljivi načrti za ukrepanje ob nepredvidenem pojavu novih simptomov pri bolnikih
Nizka toleranca do negotovosti Sočasna psihiatrična bolezen (npr. depresija, ki vpliva na samooskrbo) Omejene zdravstvene storitve (npr. omejen čas pregleda, dostopnost do MR)
Strah pred neznanim tveganjem/status quo Stranski učinki novih zdravil, ki spreminjajo potek MS Visoki stroški
Skupinsko odločanje – ukrepanje, ki temelji na predhodni odločitvi sodelavca Pomanjkljiva komunikacija Pomanjkanje usklajevanja zdravstvenih storitev
Nihilistični pristop Pomanjkanje zaupanja  
Vrzeli v znanju (pomanjkljivo poznavanje kliničnih smernic)    

Preglednica 1 - Glavni dejavniki, ki vplivajo na neodločnost v zvezi z zdravljenjem MS (prirejeno po Saposnik G s sod. 2018)21

Trenutno že obstaja nekaj algoritmov, ki so uporabni za oceno uspešnosti zdravljenja v klinični praksi, na primer Modified Rio Score ali kanadske smernice.22,23

Viri

1. Giovannoni G, et al. Is it time to target no evident disease activity (NEDA) in multiple sclerosis? Mult Scler Relat Disord. 2015 Jul;4(4):329-33.

2. Banwell B, et al. Editors' welcome and a working definition for a multiple sclerosis cure. Mult Scler Relat Disord. 2013 Apr;2(2):65-7.

3. Havrdova E, et al. Effect of natalizumab on clinical and radiological disease activity in multiple sclerosis: a retrospective analysis of the Natalizumab Safety and Efficacy in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis (AFFIRM) study. Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):254-60.

4.Kappos L, et al. Inclusion of brain volume in a revised measure of: No evidence of disease activity (NEDA-4) in relapsing -remitting multiple sclerosis. Mult Scler. 2016; 22:1297–305.

5. Lu G, et al. The evolution of "No Evidence of Disease Activity" in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2018 Feb;20:231-238.

6. Damasceno A, et al. No evidence of disease activity in multiple sclerosis: Implications on cognition and brain atrophy. Mult Scler. 2016 Jan;22(1):64-72.

7. Giovannoni G, et al. After the storm: neurofilament levels as a surrogate endpoint for neuroaxonal damage. Neurology. 2011 Apr 5;76(14):1200-1.

8. Giovannoni G. Cerebrospinal fluid neurofilament: the biomarker that will resuscitate the 'Spinal Tap'. Mult Scler. 2010 Mar;16(3):285-6.

9. Cerqueira JJ, et al. Time matters in multiple sclerosis: can early treatment and long-term follow-up ensure everyone benefits from the latest advances in multiple sclerosis? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018 Aug;89(8):844-850.

10. Charles P, et al. Re-expression of PSA-NCAM by demyelinated axons: an inhibitor of remyelination in multiple sclerosis? Brain 2002;125(Pt 9):1972–9.

11. Kuhlmann T, et al. Differentiation block of oligodendroglial progenitor cells as a cause for remyelination failure in chronic multiple sclerosis. Brain 2008;131(Pt 7):1749–58.

12. Goldschmidt T, et al. Remyelination capacity of the MS brain decreases with disease chronicity. Neurology 2009; 72:1914–21.

13. Giovannoni G, et al. Brain health: time matters in multiple sclerosis. Mult Scler Relat Disord. 2016 Sep;9 Suppl 1: S5-S48.

14. Strober L, et al. Unemployment in multiple sclerosis (MS): utility of the MS Functional Composite and cognitive testing. Mult Scler 2014; 20:112–5.

15. Achiron A, et al. Cognitive patterns and progression in multiple sclerosis: construction and validation of percentile curves. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005; 76:744–9.

16. Amato MP, et al. Association of MRI metrics and cognitive impairment in radiologically isolated syndromes. Neurology 2012; 78:309–14.

17. Saposnik G, et al. Decision-making in Multiple Sclerosis: The Role of Aversion to Ambiguity for Therapeutic Inertia among Neurologists (DIScUTIR MS). Front Neurol. 2017 Mar 1; 8:65.

18. Platt ML, et al. Risky business: the neuroeconomics of decision making under uncertainty. Nat Neurosci (2008) 11(4):398–403.

19. Okonofua EC, Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension. 2006 Mar;47(3):345-51.

20. Almusalam N, et al. Comparison of Physician Therapeutic Inertia for Management of Patients with Multiple Sclerosis in Canada, Argentina, Chile, and Spain. JAMA Netw Open. 2019 Jul 3;2(7):e197093.

21. Saposnik G, et al. Therapeutic Inertia in the New Landscape of Multiple Sclerosis Care. Front Neurol. 2018 Mar 20; 9:174.

22. Sormani MP, et al. Scoring treatment response in patients with relapsing multiple sclerosis. Mult Scler. 2013 Apr;19(5):605-12.

22. Canadian Agency f or Drugs and Technologies in Health (CADTH). Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis: Guidelines. 2018.

Biogen-76429 l Oktober 2020