Diagnoza

Za multiplo sklerozo (MS) je značilna množica znakov in simptomov, ki so pogosto nepredvidljivi in odvisni od lokacije nastalih lezij. Te klinične manifestacije bolezni se od posameznika do posameznika razlikujejo, različne klinične slike pa se v poteku bolezni pojavijo tudi pri istem pozamezniku.1,2 Najpogostejši znaki in simptomi MS so opisani v spodnji preglednici:

Primarni simptomi Najpogostejši simptomi

Senzorične motnje (otrplost, parestezije, srbeč ali pekoč občutek)

Težave z gibanjem (zaradi utrudljivosti, šibkosti, spastičnosti, izgube ravnotežja in tremorja)

Težave z vidom (diplopija, zamegljen vid in bolečine ob očesnih gibih)

Motnje v delovanju črevesja in sečil (zaprtje in motnje mokrenja)

Motnje kognicije in čustvovanja (motnje pomnjenja, depresija)

Omotičnost in vrtoglavica

Spolna disfunkcija

Manj pogosti simptomi

Težave s požiranjem (disfagija)

Govorne težave (dizartrija)

Težave z dihanjem

Izguba sluha

Epileptični napadi

Glavobol

Sekundarni simptomi

Okužbe sečil

Neaktivnost

Nepokretnost

Terciarni simptomi

Težave z vključevanjem v socialne/družbene procese

Poklicne težave

Psihološke težave

Depresija

Preglednica 1 – Najpogostejši simptomi multiple skleroze1,2

Razširjenost več zgoraj opisanih simptomov in njihovo dojemanje s strani bolnikov je moč oceniti Iz podatkov, pridobljenih v študiji Eilye Kister s sod. 2013, ki je analizirala podatke, pridobljene iz severnoameriškega registra bolnikov z MS (North American Research Committee on Multiple Sclerosis (NARCOMS) Registry). V publikaciji z naslovom »Natural History of Multiple Sclerosis Symptoms« so analizirali pojavnost in vpliv enajstih prevladujočih simptomov, kot sta pomnjenje in utrujenost, v odvisnosti od dolžine trajanja MS.3

Kakovost življenja z MS in njeno različno dojemanje s strani bolnikov in zdravstvenih delavcev sta bila prav tako predmet preučevanja.4 Iz publikacije z naslovom »Quality of Life Assessment in Multiple Sclerosis: Different Perception between Patients and Neurologists” (Maria C. Ysrraelit s sod. 2018) je razvidno, da se dojemanje nevrologov in bolnikov glede teže in pomena posameznih parametrov, ki določajo bolnikovo kakovost življenja, razlikuje. Medtem ko so bili nevrologi mnenja, da imajo največjo vlogo pri določanju kakovosti življenja telesna zmogljivost, telesne in čustvene omejitve, so bolniki telesni zmogljivosti in omejitvam pripisali manjši pomen kot nevrologi, hkrati pa so vitalnosti pripisali večji pomen. Z namenom izboljšanja komunikacije med zdravstvenimi delavci in bolniki je zato te različne perspektive potrebno upoštevati, saj je le tako moč bolje razumeti resnične potrebe bolnikov z MS ter poskušati omiliti bolezenske simptome.4

Viri

1. Sá MJ. Neurologia Clínica: Compreender as doenças neurológicas. 1a Edição. Porto: Edições Universidade Fernando Pessoa; 2009.

2. Gelfand JM. Multiple sclerosis: diagnosis, differential diagnosis, and clinical presentation. Handb Clin Neurol. 2014; 122:269–290.

3. Kister I, et al. Natural history of multiple sclerosis symptoms. Int J MS Care. 2013 Fall;15(3):146-58.

4. Ysrraelit MC, et al. Quality of Life Assessment in Multiple Sclerosis: Different Perception between Patients and Neurologists. Front Neurol. 2018 Jan 11; 8:729.

Leta 2017 je mednarodni panel strokovnjakov objavil posodobljena McDonaldova diagnostična merila za multiplo sklerozo. Namen te posodobitve je bil omogočiti zgodnejšo diagnozo pri bolnikih z visoko verjetnostjo za MS, ki je ni bilo mogoče diagnosticirati z McDonaldovimi diganostičnimi merili iz leta 2010, hkrati pa ohraniti specifičnost omenjenih meril, spodbuditi njihovo pravilno uporabo ter zmanjšati diagnostične napake.1

Ključne spremembe, vsebovane v posodobljenih McDonaldovih diagnostičnih merilih, so štiri:1

  1. Pri bolnikih s klinično izoliranim sindromom (CIS) lahko prisotnost oligoklonalnih trakov v cerebrospinalni tekočini nadomesti zahtevo po potrditvi razsoja v času, s čimer je omogočena postavitev diagnoze RRMS.
  2. Pri bolnikih s supratentorialnim, infratentorialnim ali hrbtenjačnim sindromom (vendar ne z optičnim nevritisom) se pri ugotavljanju razsoja v času in prostoru se simptomatske lezije upoštevajo enako kot asimptomatske;
  3. Kortikalne lezije se lahko uporabijo za prikaz razsoja v prostoru;
  4. Diagnostična merila za primarno progresivno MS (PPMS).

Tako so nova magnentnoresonančna (MR) merila za opredelitev razsoja v času (angl. Dissemination In Time, DIT) in prostoru (angl. Dissemination In Space, DIS) opredeljena kot1:

Slika 1: MR kriteriji za razsoj v času in prostoru.1

Slika 2 prikazuje praktično uporabo McDonaldovih diagnostičnih meril iz leta 2017 za diagnozo recidivno-remitentne multiple skleroze.

Slika 2: Simbolična shema uporabe McDonaldovih diagnostičnih meril iz leta 2017.1,2

Viri

1. Thompson AJ, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol. 2018 Feb;17(2):162-173.

2. Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):292-302.


LCR = cerebrospinalna tekočina; DIS = razsoj v prostoru; DIT = razsoj v času; MR = magnetna resonanca; MS = multipla skleroza; BOC = oligoklonalni trakovi; RRMS = recidivno-remitentna multipla skleroza.

Magnetnoresonančno slikanje (MRS)

MRS je del nabora kliničnih preiskav za diagnozo in spremljanje bolnikov z MS.1 Poleg tega, da gre za dostopno in ponovljivo preiskavo, je MRS tudi zelo učinkovito pri odkrivanju za MS tipičnih lezij in stem omogoča oceno aktivnosti in razširjenosti bolezni.2

Pri MS značilno najdemo multifokalne lezije v različnih stopnjah razvoja, ki se nahajajo predvsem v periventrikularni beli možganovini, možganskem deblu, malih možganih in hrbtenjači. Rutinska MR preiskava za detekcijo MS lezij navadno zajema naslednje sekvence: T2, T2-FLAIR (tehnika zasičenja signala iz tekočine, angl. Fluid Attenuated Inversion Recovery) ter T1 pred in po dodanim gadolinijevim kontrastnimim sredstvom.1,3

Za odkrivanje različnih tipov MS lezij mednarodna strokovna skupina (Filippi s sod. 2019) predlaga uporabo različnih MR sekvenc (Preglednica 1).4

Tip lezije Glavne sekvence za prepoznavanje Alternativne potrditvene sekvence
Glavni tipi lezij glede na diagnostična merila
Periventrikularne T2-FLAIR (po možnosti 3D) T2 – obtežena, PD – obtežena, T1 – obtežena MPRAGE 3D
Jukstakortikalne/kortikalne T2-FLAIR (po možnosti 3D) (kortikalne: DIR) T1 – obtežena MPRAGE 3D, DIR, PSIR (kortikalne: T1 – obtežena MPRAGE 3D, PSIR: T2-FLAIR – ni idealna)
Infratentorialne T2-FLAIR (po možnosti 3D) T2, PD T1 obtežena MPRAGE 3D
Hrbtenjačne (cervikalne + torakalne) ≥ 2 sekvenci v sagitalni ravnini, vključno s STIR, T2, PD, PSIR ali T1 obteženo MPRAGE 3D T2 aksialna
Lezije, obarvane z gadolinijem T1 SE ali GE blaga/zmerna po enkratnem odmerku kontrastnega sredstva z gadolinijem po pretečenem časovnem intervalu ≥ 5 min
– Izogibanje močno obteženi sekvenci T1 (T1 3D MPRAGE)
– MT brez impulzov
Predkontrastna T1 (neobvezno)
Druge lezije, značilne za MS, ki trenutno niso vključene v uradna diagnostična merila
Vidni živec 2D STIR (koronarna)
T1 obtežene sekvence po kontrastu s supresijo maščobe (FS) (koronarna in aksialna)
2D FSE (koronarna)
2D STIR (aksialna)
Alternative z dobro kontrastnostjo, vendar nizko ločljivostjo: 3D DIR, T2 FSE 2D/3D, T2-FLAIR 2D/3D s supresijo maščobe (FS)
Na patofiziologiji temelječe najdbe za uporabo v prihodnosti
Znak centralne vene T2* 3D (s segmentiranim EPI)
T2-FLAIR* (T2-FLAIR + T2* s segmentiranim EPI)
SWI
Subpialna demielinizacija 7T T2* ali MP2RAGE PSIR in/ali T1 obtežena MPRAGE 3D; T2-FLAIR – ni idealna; DIR
Latentne/počasi rastoče lezije 7T z T2* obteženimi sekvencami
GRE s faznim zamikom
3T T2* 3D ali SWI s faznim zamikom
Vzdolžni T2 ali T1 posnetki

Preglednica 1: Prirejeno po Filippi s sod. 20194

Legenda:
DIR: dvojna inverzija s povratkom; EPI: slikanje s planarnim odmevom; FSE: hitri spinski odmev; GE: gradientni odmev; GRE: gradientno pridobljeni odmev; MPRAGE: z magnetizacijo pripravljen hitri gradientni odmev; MT: prenos magnetizacije; PD: protonska gostota; PSIR: fazno občutljiva inverzija s povratkom; SE: spinski odmev; STIR: kratka inverzija s povratkom; SWI: susceptibilno poudarjeno magnetnoresonančno slikanje; T2-FLAIR: tehnika zasičenja signala iz tekočine T2.

Analiza cerebrospinalne tekočine (angl. Cerebrospinal Fluid, CSF)

Pomembnost analize cerebrospinalne tekočine in dokazovanje prisotnosti oligoklonalnih trakov za postavitev diagnoze MS sta splošno priznani v znanstveni skupnosti.1,5

Tipične najdbe v cerebrospinalni tekočini pri bolnikih z MS so opisane spodaj (Preglednica 2).5

Najdba v cerebrospinalni tekočini Pričakovani rezultat
Razmerje celokupnih beljakovin/albuminov Normalno, redko blago povišano
Razmerje glukoze v cerebrospinalni tekočini in krvnem serumu Normalno
Število levkocitov v cerebrospinalni tekočini Blaga pleocitoza pri 50 % bolnikov Manj kot 50 celic/uL v 98 %
Citologija Večinoma limfociti (90 %) in nekaj monocitov. Makrofagi, plazmatke in granulociti so redko opaženi.
Imunoglobulini (kvantitativna analiza) Visoka koncentracija IgG (z linearno ali nelinearno formulacijo) pri 60–70 % bolnikov
Nastajanja IgA in IgM ne opazimo pogosto.
Imunoglobulini (kvalitativna analiza) Oligoklonalni trakovi pri 95 % primerov bolnikov s potrjeno MS in 85 % pri CIS.

Preglednica 2: Prirejeno po Deisenhammer s sod. 20195

V zadnjih letih poteka preučevanje biooznačevalcev v cerebrospinalni tekočini, vključno nevrofilamentov iz lahkih verig. Biooznačevalci se uporabljajo pri postavitvi diagnoze in oceni prognoze bolezni, spremljanju odziva na zdravljenje in prepoznavanju možnih stranskih učinkov.1,5,6 V trenutni klinični praksi se nekateri biooznačevalci že uporabljajo, medtem ko so drugi še v fazi potrjevanja ali raziskav.5,6

Izzvani (evocirani) potenciali (VP)

Izzvani potenciali omogočajo preučevanje prevodnosti živčnega impulza po osrednjem živčevju, ki ga sproži dražljaj na periferiji.1,7,8

Izzvani potenciali se uporabljajo kot dodatna preiskava, s katero lahko ovrednotimo funkcijo živčnega sistema. Lahko jih razvrstimo v dve vrsti: senzorične – vključujejo vidne, somatosenzorične in slušne izzvane potenciale možganskega debla; ter motorične.8 Čeprav vidni izzvani potenciali niso vključeni v trenutna diagnostična merila za MS, je njihova vloga pri MS dobro uveljavljena.7,9

Viri

1. Sá MJ. Neurologia Clínica: Compreender as doenças neurológicas. 1a Edição. Porto: Edições Universidade Fernando Pessoa; 2009.

2. Abreu P, et al. Consensus Recommendations of the Multiple Sclerosis Study Group and Portuguese Neuroradiological Society for the Use of the Magnetic Resonance Imaging in Multiple Sclerosis in Clinical Practice: Part 1. Acta Med Port. 2018 May 30;31(5):281-289.

3. Filippi M, et al. MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol. 2016 Mar;15(3):292-303.

4. Filippi M, et al. Assessment of lesions on magnetic resonance imaging in multiple sclerosis: practical guidelines. Brain. 2019 Jul 1;142(7):1858-1875.

5. Deisenhammer F, et al. The Cerebrospinal Fluid in Multiple Sclerosis. Front Immunol. 2019 Apr 12; 10:726.

6. Paul A, et al. Biomarkers in Multiple Sclerosis. Cold Spring Harb Perspect Med. 2019 Mar 1;9(3).

7. Lascano AM, et al. Clinical evoked potentials in neurology: a review of techniques and indications. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017 Aug;88(8):688-696.

8. Hardmeier M, et al. A new role for evoked potentials in MS? Repurposing evoked potentials as biomarkers for clinical trials in MS. Mult Scler. 2017 Sep; 23(10):1309-1319.

9. Ferro JM, et al. 100 Perguntas chave na esclerose múltipla. 1ª Edição. Lisboa: Edições Permanyer; 2018.

Potek multiple skleroze (MS) je zelo nepredvidljiv in spremenljiv. Glede na način poteka bolezni in pojava zagonov jo lahko razdelimo v 4 oblike:

  • Recidivno-remitentna multipla skleroza (RRMS): je z 80% deležem najpogostejša oblika MS. Za to obliko MS so značilni pojavi zagonov, ki jim sledijo obdobja remisije, v katerih se znaki in/ali simptomi, sproženi ob zagonu, lahko izboljšajo ali celo izginejo.1,2

Slika 1: Prikaz aktivnosti bolezni pri RRMS (prirejeno po Lublin s sod., 2014.)3

  • Sekundarno progresivna multipla skleroza (SPMS): bolniki, ki imajo sprva RRMS, lahko pozneje preidejo v sekundarno progresivno obliko2, kar se zgodi navadno 10 let po prvih simptomih1. Pri tej vrsti MS je značilno kontinuirano napredovanje simptomov in znakov bolezni tudi v obdobjih remisije, neodvisno od pojava zagonov, ti pa se lahko še vedno pojavljajo, a manj pogosto.1,2

Slika 2: Prikaz aktivnosti bolezni pri SPMS (prirejeno po Lublin s sod., 2014.)3

  • Primarno progresivna multipla skleroza (PPMS): ta obliko MS vidimo pri približno 10 % bolnikov. Zanjo je značilno postopno napredovanje simptomov in znakov MS vse od nastopa bolezni, brez zagonov in remisije.

Slika 3: Prikaz aktivnosti bolezni pri PPMS (prirejeno po Lublin s sod., 2014.)3

  • Progresivna multipla skleroza z zagoni (PMSZ): gre za redko obliko MS, ki prizadene približno 5 % primerov. Pri teh bolnikih se izraža podobno kot pri bolnikih s PPMS, vendar s pojavom zagonov.1,2

Slika 4: Prikaz aktivnosti bolezni pri PMSZ (prirejeno po Lublin s sod., 2014.)3

Pri nekaterih bolnikih pride do enega samega zagona demielinizacijskega obolenja, ki ga imenujemo klinično izoliran sindrom (CIS). Ta lahko z vnovičnim pojavom zagona napreduje v klinično potrjeno MS.1

Pomembno je omeniti tudi radiološko izolirani sindrom (RIS), pri katerem z MR slučajno najdemo eno ali več za MS tipičnih T2 lezij, ob tem pa bolnik nima nobenih drugih znakov ali simptomov nevrološkega obolenja.4

Viri

1. MJ. Neurologia Clínica: Compreender as doenças neurológicas. 1a Edição. Porto: Edições Universidade Fernando Pessoa; 2009

2. Goldenberg MM. Multiple sclerosis review. P T. 2012 Mar;37(3):175-84.

3. Lebrun C. The radiologically isolated syndrome. Rev Neurol (Paris). 2015 Oct;171(10):698-706.

Biogen-76429 l Oktober 2020